1심근경색 (心筋梗塞) Myocardial Infarction(MI) Heart attack

Heart attack은 흔히 심장마비의 영어명이라고 알려져 있지만 엄밀히 말하면 '심근경색'의 통칭으로, 심장마비는 심근경색의 '증상'이다. 참고로 heartbroken은 질병이 아니라 "상심한"이라는 뜻이다.

심근경색은 심장근육이 혈액 공급을 받지 못해 괴사하는 질환이다. 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥은 혈관의 크기에 비해 많은 혈액을 보내야하므로 스트레스를 지주 많이 받으면, 고장이 아주 잘 나는 편이다. 특히 혈관내부 벽에 콜레스테롤 등이 달라붙거나, 혈관이 갑자기 좁아지는 등 이상 운동을 보인다든가, 혈액 순환 도중에 생긴 혈전(피떡)이 혈관을 막는 등 여러 원인들이 동시다발적으로 발생할 수 있다.

이런 원인들로 인해 혈류 공급이 차단되면, 그 피를 받아야 하는 부위의 심장근육이 제 기능을 하지 못해 다른 정상 심장근육과 조화로운 운동을 하지 못한다. 이 과정에서 몇 분간 극심한 통증이 생겨나며, 자연스럽게 혈액공급이 재개될 경우 통증은 자연스럽게 사라진다. 이를 '협심증'이라 한다.

그러나 신속하게 혈액공급이 재개되지 않고 막힌 상태가 유지되면, 심장근육은 괴사(상하다/썩다)하기 시작한다. 이를 심근경색이라 한다. 이로 인해 환자는 극심한 통증을 호소하고 의식을 잃게 되며, 심장 기능이 떨어져 결국 심실 세동 (즉 심장의 박동에서 심실의 각 부분이 무질서하고 불규칙적으로 수축하는 상태. 수축의 빈도, 즉 심전도상의 파상(波狀)이 매분 170∼300인 것을 조동(粗動), 300∼600인 것을 세동(細動)이라 하여 구별하는 경우도 있으나, 심실조동에는 주기에 확실한 규칙성이 없으므로 심실에 관하여 세동과 조동 사이에는 뚜렷한 구별이 없다. 심실 세동일 때는 심실에서 혈액이 박출(搏出)되지 않으므로 순환부전(循環不全)을 일으켜서 사망하게 된다. 이때는 심장마사지를 하거나 제세동기(除細動器)에 의하여 세동을 제거해야 한다) 은 심장마비를 거쳐 사망에 이르게 된다.

2. 심근경색 원인

관상동맥(심장동맥, coronary artery) 내벽에 기름기를 끼게 하는 질병, 관상동맥에 혈전이 박히게 하는 질병, 관상동맥 신경을 망가뜨리는 질병들이 협심증 및 심근경색을 유발할 수 있다. 즉, 이상 지혈증/당뇨병/고혈압 등이 동맥경화증을 일으키고, 이것이 심근경색으로 이어지는 것이다. 특히 당뇨병 환자는 혈전이 잘 생길 뿐만 아니라, 혈관 벽을 상하게 하며 신경을 무디게 하는 합병증까지 있어 주의해야 할 질병이다.

다만 자신이 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 없다고 심근경색에서 안전하냐면 그렇지도 않다. 만성질환이 없으면 발병 확률은 비교적 낮아지기는 하지만, 이러한 만성질환이 없음에도 심근경색으로 치료받거나 사망하는 경우도 상당히 많다. 안정형 협심증과는 달리 심근경색은 이미 어느 정도 막혀 있던 관상동맥에 급성형 혈전의 파열(acute plaque rupture) 및 부식으로 인해 발생하게 되며, 그 증상은 관상혈관 혈류의 장애 정도에 따라 달리 보여 지게 된다.

동맥에서 생긴 혈전이 터지면서 혈소판(platelets)이 들러붙게 되고 활성화되어 관상동맥에 혈전증(thrombosis)이 발생해 급성적으로 혈류를 저하 시키게 된다. 이 때문에 심장에 전층의 허혈(transmural ischemia)이 발생 하게 되며, 심전도(ECG)에 ST-elevation이라는 결과가 보여지게 된다. 참고로 이 ST-elevation은 무조건 적으로 심근경색에서만 보여지는 특징은 아니다. 심낭염, 심근염, 대동맥 박리(aortic dissection) 및 고칼슘혈증(hypercalcemia)에서도 이런 결과가 보여지기도 하니 주의해야 한다.

기본적으로 심근경색은 심전도(ECG)에 따라 STEMI 형과 Non-ST elevation 형으로 나누어지게 된다. 또한 심근경색 증상에 심전도에 좌각차단(LBBB)이 보여 질 경우에도 STEMI 형으로 분류하여 진단 및 처방을 시행하게 된다. Non-ST elevation 형의 경우, 심장효소의 유무에 따라 다시 NSTEMI 혹은 불안정형 협심증으로 나누어 치료하게 된다. 아래 서술된 증상 및 진단은 STEMI형을 위한 것으로, NSTEMI는 협심증 항목을 참조 하자.

과거에는 A 행동유형(Type A behavior pattern)이라고 해서 특정 성격이 심근경색을 비롯한 심장질환을 일으킨다고 믿어져왔다. A 행동유형인 사람들은 활기차고 경쟁적이며 상대방에게 적대적인 성격이라고 정의되었는데, 초기에 몇몇 학자들이 진행한 연구에서는 실제로 A 행동유형과 심장질환 사이에 상관관계가 있다는 결론이 나왔고 국내에선 지금까지도 이를 지지하는 학자들이 있다.

그러나 80년대부터 진행된 연구에서는 이러한 결과가 나오지 않았고 오히려 둘의 상관관계를 부정하는 연구들만 나왔다. 상관관계가 있다고 주장했던 학자들은 반대파의 방법론이 잘못되었다던가,[A 행동유형이 아니라 A 행동유형 안의 적대감(Hostility)이 심장질환과 관계된다며 자신들의 주장을 방어했으나 결국 2003년에 진행된 메타분석 연구에서 A 행동유형이 심장질환과 상관관계가 없음이 드러났다.

3.위험인자

심혈관질병을 일으키는 가장 위험한 인자는 바로 고지혈증(hyperlipidemia)이며, 그 외에도 흡연, 당뇨병, 고혈압(hypertension), 복부비만, 음주 및 비활동성 순으로 볼 수 있다.

고지혈증은 특히 심근경색을 일으킬 수 있는 위험한 인자인데, 전체 콜레스테롤 (total cholesterol) 수치가 240 mg/dL 이상일 경우 심근경색의 발병률이 높아지게 된다. 또한 LDL 수치 증가 및 HDL 수치 저하는 독립적인 위험 인자로 간주하게 된다. 널리 알려진 바에 의하면, 1%의 LDL 수치 저하는 심혈관 질병률 1%를 낮출 수 있으며 1%의 HDL 수치 증가는 질병 발병률을 2-3% 이상 낮춘다는 보고가 있다.

특이한 바로는 약물을 통한 HDL 수치 증가는 질병 률을 낮추지 않는다고 한다. 고지혈증 항목을 참조하면 알겠지만, 이러한 이유 때문에 콜레스테롤 수치의 관리가 매우 중요하며, 특히 다양한 위험 인자를 가지고 있는 환자 군에 한해, 콜레스테롤 수치 50% 이상 저하를 목표로 두고 약물을 처방하게 된다.

흡연은 심혈관질병 외에도 뇌졸중(stroke) 및 다양한 말초동맥질환(PAD)을 일으키는 원인으로, 흡연을 하는 것 자체만으로 심혈관 질병 율을 25% 이상 높이게 되며, 특히 2차 흡연 당사자의 경우 역시 일반인보다 심혈관질병이 발생할 확률이 20-30% 이상 증가한다고 한다. 그렇기 때문에 금연이 굉장히 중요한데, 금연 후 2년 안에 심혈관질병 발병률이 급히 낮아지게 되며, 대략 금연 10년 안에 일반인과 비슷한 발병률을 보이기도 한다.

당뇨병 역시 다양한 병리학적인 원인으로 심혈관질병의 발병률을 높이는데 관여하며, 특히 여성에게 치명적이라고 한다. 당뇨병을 지닌 환자에게서 질병이 발생할 경우가 일반인에 비해 2-4배 이상이며, 다른 말로 하자면 당뇨병을 지닌 환자의 약 70%가 심혈관 증 관련 질병으로 사망하게 된다. 이 때문에 당뇨병 환자의 경우 금연을 강력히 권하며, 특히 고지혈증 치료를 상당히 이른 시간에 시작하게 된다.

대부분 45세 이상의 당뇨병 환자의 경우, 고지혈증 치료를 시작하게 되는데, ASCVD 위험 수치가 7.5% 이상일 경우 콜레스테롤 수치 50% 이상의 저하를 타겟으로(high intense), 그 이하일 경우 수치의 25-30% 저하를 타겟으로(moderate) 치료하게 된다.

그 외에도 비만(BMI >30), 대사 증후군(metabolic syndrome)[10], 심혈관질병 소견이 비교적 젊은 나이에 보여 질 경우 (남성의 경우 55세 이전, 여성의 경우 65세 이전), 가족력이 보여 질 경우, 루푸스 및 류마티스 관절염 및 만성 신부전(CKD) 환자에게서의 발병률이 높다.

참고로 여성의 경우 아래에도 서술되어 있듯 비정형적으로 나타날 수 있어 제때 진단하지 못해 심근경색으로 발전해 사망할 수 있기에 주의해야 한다. 남성과 달리, 가슴이 조금 불편하거나 속이 더부룩하며 호흡 곤란 및 급작스러운 피곤함 등이 느껴질 경우 즉시 병원으로 가서 확인해 보는 것이 좋다.

4.심근경색 진행

관상동맥에 여러 원인으로 인해 기름이 끼면 관상동맥경화가 발생한다. 혈관이 좁아졌기 때문에 심장을 위한 산소 공급에 차질이 생긴다. 우리 몸은 이렇게 경화되어 제 기능을 못하는 혈관을 대체하기 위해 우회 혈관을 생성하지만, 우회로가 완성 되는 데는 최소한 48시간이 필요하기 때문에, 갑자기 혈관이 통 채로 막혀버릴 경우, 대처할 수단이 없다.

결국 경화가 진행된 혈관은 언제 막힐지 모르는 시한폭탄과 같은데, 미처 우회 혈관이 완성되지 못한 상태로 갑자기 과격한 운동을 하는 경우 심장 박동이 빨라지면서 관상 동맥으로 들어오는 혈액도 많아진다. 당연히 혈압이 상승하고, 평소보다 훨씬 빠르게 움직이는 혈액의 혈구들이 시한폭탄처럼 자리 잡은 기름 덩어리와 충돌하면서 사태가 악화된다.

기름 덩어리의 얇은 껍질이 벗겨지면서 적혈구가 달라붙기 시작하고, 순식간에 혈전이 만들어진다. 안 그래도 좋지 못 하던 산소 공급이 더 악화되면서 그 부위의 세포들이 위험에 처하고, 뇌는 산소 공급이 모자르니 심장이 더 빨리 뛰게 하면서 악순환이 시작된다. 결국 더더욱 많은 적혈구가 혈전에 들러붙고 마침내 혈관 전체가 막혀버린다.

완전히 산소 공급이 끊긴 심장 세포들은 이산화탄소로 인한 밀도차를 견디지 못하고 터져 괴사하기 시작한다. 이대로 가면 심장 전체가 기능을 잃고 사망에 이르게 된다. 그리고 아래 나와 있는 치료법을 이용해 혈전을 제거하여 혈액이 순환할 수 있게 하여도, 막힌 조직에 갑자기 다시 혈액이 흐르기 시작하면 재 관류 손상(reperfusion injury)이 발생하여 심장 근육에 더 큰 손상을 준다.

혈관이 막힌 저산소 상태에선 심근세포가 평소의 이온균형이 깨진 상태에서 일종의 가사상태 비슷하게 되는데, 그 상황에서는 피해의 진척도 느리다. 하지만 그대로 놔두면 확실하게 다 죽어버리므로 자연적이든 의사가 해주든 살려면 피를 통하게 해주는데, 그 때 밀려 있던 반응들이 난장판을 만들어 쇼크를 받는 것. 그래서 일단 위기를 넘기더라도, 한번 파괴된 심근 세포들은 다시는 복구되지 못하여 영원히 흉터로 남게 되고, 주변 조직의 근육이 비대해지거나 줄기세포가 개입해 그만큼의 역할을 대신한다.

그 여력이 없으면 괴사한 공간이 섬유질세포로 채워지면서 심장벽이 얇아지고 늘어나기도 한다. 어느 경우든 심장의 능력이 이전보다 떨어지고 그것을 보상하기 위한 피드백의 결과 혈압, 혈관, 신장에 이상이 생길 수 있고 그 영향은 다시 심장으로 되먹임 되어 조만간 악순환에 빠진다.

5.증상 및 진단

심근경색이 가장 무서운 이유는 병원 응급실까지 도착하지도 못하고 사망하는 경우가 1/3 정도에다가 멀쩡하다가도 언제 쓰러질지 모른다는 것이다. 그래서 초반부에 자각증상을 빨리 알아차리고 심각한 통증이 수반되기 전에 최대한 빨리 병원에 가서 치료를 받아야 만이 심장 괴사를 최소화할 수 있는 유일한 방법이다. 즉 심근경색은 갑자기 협심증이 심근경색으로 진행되는 상황이라는 뜻인데, 보통 심장 통증이 극심한 상태에서 20~30분씩 지속되고 그 통증이 팔, 등이나 머리까지 퍼지면 확실하다.

문제는 전조 증상이 나타나기는 하지만, 초반부에는 통증이 그리 심각하지 않은 경우가 많거나, 있더라 하더라도 단순한 소화불량 정도로만 인지하고 대수롭지 않게 여기고 넘기는 경우가 많다. 심지어 차라리 심각한 통증이 지속적으로 계속 있다면 아프고 두려워서라도 바로 병원을 찾는데 통증을 포함한 그리 큰 증상도 없이 그냥 가슴이 약간 답답한 상황에서 갑자기 심각한 심근경색이 발생하면서 치료 시작도 못 해보고 사망하는 경우도 적지 않다고 한다.

심근경색의 가장 대표적인 증상은 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증 이다. 통증이 수반되는 위치는 주로 가슴의 정중앙이나 약간 좌측이다. 하지만 이런 통증이 체한 경우 및 소화불량이라고 오인하다가 큰 화를 부르는 경우가 많다. 어떤 이유가 됐든 이런 가슴통증이 20-30분 이상 가라앉지 않거나,

여기에 호흡곤란 및 식은땀, 구역질까지 동반된다면 즉시 병원으로 가야한다. 그러나 이러한 증상은 성별에 따라 차이가 있는 것으로 알려져 있다. 가슴에 코끼리가 앉아 있는 것 같은 심한 가슴 고통은 주로 남성에게 발생하며 여성 중 43%는 전혀 고통을 느끼지 않는다. 여성의 심근경색 증상

특히 자고 있는데 극심한 가슴 통증 때문에 잠에서 깨면 일단 심장에 이상이 있다는 것을 의심해야한다. 그 통증이 가슴을 넘어서 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 등, 턱 등으로 퍼지는 느낌이라면심근경색을 의심할 수 있다. 이런 증상이 발생하면 최대한 빨리 심혈관 중재술 또는 수술이 가능한 종합병원으로 가서 정밀진단을 받도록 하자. 이동시에는 정말 병원이 5분 거리 정도가 아니라면 119를 불러서 가도록 하자.

보통 심근경색의 경우 흉통발생 2시간 이내에 심실빈맥 등으로 사망할 확률이 매우 높기에 기본적인 의료기기가 갖추어진 구급차를 이용해야 한다[15]. 진행된 심근경색은 심전도상 특이한 그림[16]을 그리며, 혈액검사상 심근이 파괴된 흔적이 나타나는 것으로 진단할 수 있다. 하지만 삼분의 일 정도의 환자들은 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 다른 증상으로는 호흡장애, 발한, 어지러움, 구토나 기절 등이 있으며 정말 운이 없을 경우 심실세동으로 인한 돌연사 등이 있다.

가장 중요한 것은, 심근경색 환자는 신속한 응급처치를 해야한다는 것이다. 참고로 심근경색 환자의 골든 타임은 3~6시간이다. 반드시 기억하자. 반드시 이 골든타임(golden hour) 내로 심근경색을 시술해야 생존 가능성이 높아진다. 이 골든타임을 넘기면 생존 가능성이 급격히 낮아진다. 여기에 심근경색으로 인한 심정지의 경우에는 4-5분 내로 즉각적인 심폐소생술이 이루어져야 뇌손상 등 심각한 합병증 및 사망 위험을 막을 수 있다. 

여러 자료 참조와 기자의 심근근경색 시술 경험으로 기사를 편집했다.  기자는 2013년 12월 23일, 119 소방대원의 신속한 도움으로 S 대학병원 응급실로 실려가 스텐트 시술을 받았다. 현재 심근경색 재발 방지를 위한 전문의의 처방으로 매일 아침과 저녁에 약을 먹는다. 밥을 먹듯 사망시 까지 약을 먹어야 한다고 주치의는 조언했다. 하나님의 은혜로 심장근육이 깨끗하여 극히 정상적이다.